本書談的是瘋顛與社會交流的歷史︰
在現代安謐的精神病世界中，現代人不再與瘋人交流。一方面，有理性的人讓醫生去對付瘋顛，從而認可了只能透過疾病的抽象普遍性所建立的關係；另一方面，瘋顛的人也只能透過同樣抽象的理性與社會交流。這種理性就是社會秩序、肉體和道德的約束，群體的無形壓力以及從眾的要求。共同語言根本不存在，或者說不再有共同語言了。十八世紀末，瘋顛被確定為一種精神疾病。這表明了一種對話的破裂，確定了早已存在的分離，並最終拋棄了瘋顛與理性用以交流的一切沒有固定句法、期期艾艾、支離破碎的詞語。精神病學的語言是關於瘋顛的理性獨白。它僅僅是基於這種沈默才建立起來的。
我的目的不是撰寫精神病學語言的歷史，而是論述那種沈默的考古學(p. xii)。
首先是文藝復興時期的愚人船︰
瘋人乘上愚人船是為了到另一個世界去。當他下船時，他是另一個世界來的人。因此，瘋人遠航既是一種嚴格的社會區分，又是一種絕對的過渡。在某種意義上，這不過是透過半真實半幻想的地理變遷而發展了瘋人在中世紀的邊緣地位。因瘋人具有被囚禁在城關內的特許，這種地位冒具有象徵意義，又變得非常現實︰要排斥他就必須把他圈起來；因為除了門津之外沒有其他適合他的監獄，所以他被扣留在那個渡口。他被置於裏外之間，對於外邊是裏邊，對於裏邊是外邊。這是具有強烈象徵意義的地位(p. 8)。
在這段時期，瘋顛代表世界不為一知的一面，無處不在︰
瘋顛在各個方面都使人們迷戀。它所產生的怪異圖象不是那種轉瞬即逝的事物表面的現象。那種從最奇特的譫妄狀態所產生的東西，就像一個秘密、一個無法接近的真理，早已隱藏在地表下面。這是一個奇特的悖論。當人放縱其瘋顛的專橫時，他就與世界的隱秘的必然性面對面了；出沒於他的惡夢之中的，困擾著他的孤獨之夜的動物就是他自己的本質，它將揭示出地獄的無情真理；那些關於盲目愚蠢的無益圖像就是這個世界的「偉大科學」；這種無序、這個瘋顛的宇宙早已預示了殘忍的結局。透過這種圖像，文藝復興時期的人表達了對世界的凶兆和秘密的領悟，而這無疑賦予了這些圖像的價值，並且使它們的奇想具有重要的聯繫(pp. 18-19)。
來到古典時代，瘋顛不再是另一個世界的象徵，成為受人世管理之事。瘋顛不在船上流動，被禁閉在醫院︰
透過追尋禁閉的發展軌跡可以看出，那種使禁閉具有隔離作用、並為瘋顛提供一個新的歸宿的行動，雖然可能是一貫的和一致的，但並不簡單。這種行動在權威主義的強制形式內把對待貧困和救助責任的新感情，對待失業和遊手好閒等經濟問題的新態度、新的工作倫理以及對城市將道德義務納入民法的憧憬組成一個複合體(p. 41)。
瘋顛也脫離了理性，變成被觀看的東西︰
在古典時代，瘋顛被隔著柵欄展示。凡是在它出現的地方，它都被隔開一段距離，受到某種理性的監督。這種理性不再認為自己與之有任何聯繫，不允許自己與之有過於相似之處。瘋顛變成某種供觀看的東西，不再是人自身包含的怪物，而是具有奇特生理機制的動物，是人類長期受其壓制的獸性(p. 63)。
但這段時期瘋顛也被視為是另一種論述，一種非理性(unreason)︰
論述涵蓋了整個瘋顛領域。在古典意義上，瘋顛與其說是指精神或肉體的某種特殊變化，毋寧說是指在肉體的變化下面，有一種譫妄論述存在。……因此，毫不奇怪，十八世紀的病理學家常常把頭暈列為一種瘋顛，而很少將歇斯底里性驚厥列為瘋顛。這是因為在歇斯底里性驚厥中往往不能發現這種語言，而頭暈則提供了譫妄證明︰世界確實在「旋轉」。對於一種能被稱作瘋顛的疾病來說，這種譫妄是一個充要條件(p. 88)。
雖然瘋顛是無意義的混亂，但是當我們考察它時，它所顯示的是完全有序的分類，靈魂和肉體的嚴格機制，遵循某種明顯邏輯的語言。雖然瘋顛本身是對理性的否定，但是它對自己的說明完全是一種理性。簡言之，雖然瘋顛是無理性，但是對瘋顛的理性把握永遠是可能的和必要的。
只有一個詞能夠概括這種經驗，即非理性︰因為對理性而言，它是最貼近的又是最疏遠的；它用理性所熟悉的結構來向理性呈現自己——認可某種知識進而認可某種科學，而後者力求成為肯定性的。同是它又不斷地避開理性，通於令人無法接近的虛無領域(p. 94)。
所以禁閉瘋顛也就表現了瘋顛的實質——它是非理性對理性的空洞否定，因此需要禁閉來消滅它的虛無。
來到十八世紀後期，當人們將瘋顛視為不潔，醫生開始介入瘋顛︰
傳統上把瘋顛獲得某種醫學地位稱為「進步」，而實際上這種「進步」只有透過某種奇怪的倒退才能取得。在道德污染和肉體污染的混合體中，古老的意象憑藉著十八世紀人們所熟悉的不潔的象徵意義，重新浮現在人們的腦海中。正是這些意象的復活，而不是知識的改進，使非理性最終與醫學思想相遇。令人驚異的是，正是由回歸到這種摻雜著當代疾病意象的不切實際的生活，實證主義控制了非理性，更確切地說，發現了一種能夠防範非理性的新理性(p. 180)。
結果精神病院誕生了︰
病人的自由受工作和他人觀察的約束，因此不斷地因承認有罪而受到威脅。必須承認，病人不是屈從於那種單純否定的運作，而是被控制在一種肯定的運作中。前者只是解開束縛，將病人的深層本性從瘋顛中解救出來，而後者則用一個獎懲系統來禁錮瘋癲，把它包容在道德意識的活動中。這樣就從一個外界懲罰的世界過渡到一個內心審判世界。但是，正因為如此才可能產生瘋顛心理學，因為處於觀察之下，瘋顛經常要在表面上否定自身的異化。人們只能根據它的行動來審判它。它的意圖不會受到指責。其他部分都陷於沈寂。除了可見的部分，瘋顛已不存在了。……精神病科學在精神病院裏發展時永遠只能是一種觀察和分類體系。它不可能是一種對話(p. 220)。
過去，理性對非理性的勝利只有憑藉物質力量並透過某種實際較量才能取得。現在，勝負已事先決定。使瘋人和有理性的人相遇的具體環境已預先確定了非理性的失敗。在十九世紀的精神病院中沒有強制措施，並不意味著非理性獲得解放，而是意味著瘋顛早已被制服了。
由於這種新的理性統治了精神病院，瘋顛不再是絕對的抗爭形式，而是代表了一種未成年地位，表現了自身的一個方面，即沒有自治權利，只能移植到理性世界才能存活。瘋顛就是一種幼稚狀態。在休養院裏，一切安排都是使精神病人變成未成年人(p. 221)。
這時理性與瘋顛沒有對話，只有沈默︰
在文藝復興時期，理性與瘋顛不斷地展開對話。相比之下，古典時期的拘留就是一種對語言的壓制。但這種壓制不是徹底的。語言沒有真正被消除，而是表現在各種事物中。禁閉、監獄、地牢甚至酷刑，都參與了理性與非理性之間的一種無聲對話，一種鬥爭的對話。現在，這種對話停止了。緘默籠罩著一切。在瘋顛和理性之間不再有任何共同語言。對譫妄的語言只能用沈默不語來對付，因為譫妄並不是與理性進行對話時對話中的一個片斷，它根本不是語言。在一種最深層的潛意識中，它僅僅是一種越軌現象。而且只有在這一點上，才可能重新有一種共同語言，因為它將成為一種公認的罪狀(p. 229)。
在這種治療中醫生的角色曖昧，似乎他不是以技術，而是以其權威來改變病人。但是實證主義者的醫生不可能這樣看待自己，療法不能只是虛假的療法，因而在十九世紀末，瘋顛的醫學概念與瘋顛的批判等同起來︰「瘋顛基本上僅僅是瘋顛」。
結論一章談到藝術作品與瘋顛的關係，書中最後一段說︰
瘋顛的策略及其獲得的新勝利就在於，世界試圖透過心理學來評估瘋顛和辨明它的合理性，但是它必須首先在瘋顛面前證明自身的合理性，因為充滿鬥爭和痛苦的世界是根據像尼采、梵谷、阿爾托這樣的人的作品大量湧現這一事實來評估自身的。而世界本身的任何東西，尤其是它對瘋顛的認識，不能使世界確信它可以用這類瘋顛的作品來證明自身的合理性(p. 253)。
